勾选协议

慢性泪囊炎传统手术治疗方法为：鼻外内眦部皮肤径路泪囊鼻腔吻合术。这种方法会出现皮肤瘢痕、手术操作复杂、不能同期处理鼻部合并症等缺点。由于解剖上泪囊与鼻腔仅相隔两层结构，即鼻黏膜和骨性泪囊窝，泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻道前端，提示经鼻行泪囊造口术更简便易行。

 

随着内镜技术广泛应用，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术逐渐成熟，内镜经鼻径路泪囊鼻腔造口术具有不损伤内眦韧带和眼轮匝肌深支的“泪液泵”功能、无面部皮肤瘢痕遗留、可同期处理鼻部合并症、在高清放大倍率内镜直视下操作、手术精细简便且微创等优点，成为治疗慢性泪囊炎的主要手术方法，被广泛应用于临床。

 

（图源：太帅图库）

 

慢性泪囊炎的病因

 

慢性泪囊炎的病因和发病机制尚不十分清楚。目前认为是在鼻泪管阻塞或狭窄的基础上，多种因素综合作用导致泪囊和鼻泪管炎性浸润、纤维化的一种疾病。多见于风沙、寒冷地区及卫生条件较差的地区。

 

临床表现

 

主要表现为持续性溢泪、溢脓。内眦部局部皮肤可呈湿疹样改变，内眦周围黏膜充血，泪囊区挤压可见黏液性、黏液脓性或脓性分泌物从泪小点溢出。

 

应用解剖

 

泪道由泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管组成。泪点是泪道的起始处，位于内眦脸缘的乳头状突起处，上下各一。泪小管由上下泪小管和泪总管组成，连接泪点与泪囊。泪囊长12～15mm，宽约4～7mm，位于前后泪嵴之间的泪囊窝内，前泪嵴由上颌骨额突形成，后泪嵴属泪骨。泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻甲的前端，鼻丘的外侧。

 

水平位切面见组成泪囊骨性内壁有两部分：上颌骨额突和泪骨，二者间有一接合骨缝。泪骨依钩突附着处而分为前后两部分，泪骨前部参与泪囊骨性内壁的组成，后部参与眶内壁的组成，因此上界平中鼻甲附着处，前界为上颌骨额突，后界是钩突。鼻泪管长12～24mm，由泪囊至鼻腔外侧壁，骨性泪道由上颌骨、泪骨和下甲组成。鼻泪管向下开口于下鼻道，下鼻甲弯曲部的下方，一般距前鼻孔约3～4cm。鼻泪管开口常呈裂隙状鼻泪管在下鼻甲上缘水平距上颌窦自然口约1cm。

 

手术适应症和禁忌症

 

（一）适应证

因鼻泪管阻塞或狭窄而导致的慢性泪囊炎。

 

 (二)禁忌证

1、全身情况差，如心功能不全等无法耐受手术者。

2、泪点、泪小管狭窄或阻塞。

3、鼻腔、鼻窦急性炎症者。

术前准备

 

（一）泪道冲洗可用0.9％生理盐水经下泪小点或上泪小点冲洗泪道。

 

（二）泪囊碘油造影。

（三）鼻腔鼻内镜检查。

 

（四）鼻窦CT扫描（尤其是外伤性和伴有鼻窦炎患者）。

 

鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术的步骤和操作技巧

 

（一）手术器械：

0度鼻内镜，常规鼻内镜手术器械，电钻，泪点扩张器，泪道探针，扩张硅胶管。

 

（二）手术步骤：

1、体位和麻醉:

患者一般取仰卧位、头高脚低呈 15°~30°。手术可在局部麻醉或全身麻醉下完成。鼻腔内填塞浸润了盐酸肾上腺素和利多卡因溶液的脑棉以收缩鼻黏膜，并在钩突所对应的鼻腔外侧壁黏骨膜下行局部浸润麻醉。

2、鼻黏骨膜瓣制备:

一般自中鼻甲的前穹窿上方8~10 mm做第一道水平切口，该切口起于中鼻甲前穹窿后方3mm，向前10mm至上颌骨额突。然后转刀向下做黏膜垂直切口，长约中鼻甲垂直高度的2/3，刚好止于下鼻甲在鼻腔外侧壁的附着处。再做水平切口与垂直切口汇合，然后在黏骨膜下潜行分离，暴露泪颌缝。 

 

3、骨窗制备:

向后上翻转鼻黏骨膜瓣，暴露泪囊区上颌骨额突，采用磨钻和(或)咬骨钳咬除骨质，制成骨窗。骨窗直径大小约为1cm。

 

4、泪囊瓣制作:

暴露泪囊后，自泪小点插入泪道探针，内镜直视下见泪道探针顶起泪囊内侧壁，然后全层切开泪囊壁前缘，尽可能制作较大的泪囊后瓣。

5、泪囊瓣与鼻黏骨膜瓣吻合:

充分向钩突侧展平泪囊瓣，同时修整鼻黏骨膜瓣，将泪囊瓣与鼻黏骨膜瓣创缘相互粘贴、吻合。

 

6、硅胶泪管置入：

若探针通过泪总管时较为紧张，则考虑放置硅胶泪管，并固定在泪囊内。

 

术后随访处理

 

（一）术后全身应用抗生素 1~3 d，局部点用低浓度糖皮质激素滴眼液和抗生素滴眼液约2 周，鼻腔应用含糖皮质激素的喷鼻剂。

 

（二）术后4周内每周复查鼻内镜，仔细清理吻合口周围分泌物、血痂，若存在肉芽组织增生， 可视情况予以钳除，以防堵塞吻合口。

 

（三）术后4周吻合口周围创面基本愈合，上皮化基本形成。8～12周拔除硅胶管。

 

（四）4 周后每月复查1次，直到情况稳定。

 

相关注意事项

 

（一）术中泪囊的定位：泪囊在鼻腔外侧壁的投影基本恒定，即中鼻道前端，平中甲水平。泪囊内壁与鼻腔相隔有两层结构：上颌骨额突＋泪骨前部和鼻黏膜，凿除上颌骨额突＋泪骨前部，即可暴露泪囊内壁，此时可用探针经泪小管明确泪囊内壁是否已暴露。钩突为泪囊后界，向后进入筛骨迷路，向外可入眶，所以，钩突前触角应视为安全后界。

 

（二）骨窗的大小在暴露泪囊内壁时，尽可能将骨窗做大，以利于较大地做泪囊鼻腔造孔，有助于提高造孔的开放率。

 

（三）泪囊瓣与鼻黏骨膜瓣吻合:如何实现泪囊瓣与鼻黏骨膜瓣理想贴合对手术成败至关重要，术中须规范精细操作，尽可能将泪囊瓣与鼻黏骨膜瓣创缘紧密贴附。

 

（四）是否行硅胶泪管置入:部分术者认为人工泪管支撑吻合口，使吻合口保持开放状态，可提高手术成功率。但有研究发现，人工泪管置入可刺激吻合口周围瘢痕增生和肉芽组织形成，并不能提高手术成功率;同时人工泪管长期留置可导致泪点撕裂、眼表不适等并发症。因此，如充分作出鼻腔骨窗及良好的黏膜瓣，则不需要使用硅胶泪管置入，仅需要植入楔形膨胀海绵1周。

 

（五）泪囊大小对疗效的影响:泪囊大小直接影响吻合口的大小，并最终影响手术疗效。因此，小泪囊患者的吻合口相对较小，吻合口闭锁率相对较高。

 

（六）鼻腔合并症处理:合并急、慢性鼻窦炎和鼻息肉的患者，建议先行鼻科治疗后，再行鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术。对伴有严重前部鼻中隔偏曲、中鼻甲或钩突肥大的患者，可考虑术中同期行鼻腔手术治疗，以提高疗效。

专业医学信息服务